Fin. Asst. Initial Request

To request assistance, please fill out the information below.
Para solicita asistencia, por favor llene la información de abajo.

The applicant must live in Forsyth or Dawson County. If the primary residence is not within Forsyth or Dawson County, please call the United Way at 211 (toll free) for an agency that serves your area.
El solicitante debe vivir en el condado de Forsyth o Dawson. Si la residencia principal no está dentro de Forsyth o el condado de Dawson, llame a United Way al 211 (sin cargo) para buscar una agencia que preste servicios en su área.

First Name/Nombre *

Preferred Name/Nombre Preferido *

Middle Name *

County of Residence / Condado de Residencia *

Last Name/ Apellido PATERNO y MATERNO *

Phone Number/ Número de Teléfono *

SSN: Last 4 digits ONLY/ Número de Seguro Social: Solo los últimos 4 dígitos *

Email/ Dirección de Correo Electrónico *

Birthday/ Las Fecha de Nacimiento (MM/DD/YYYY) *

Please explain the emergency causing you to need assistance./ Explique la emergencia que le ha provocado la necesidad de asistencia. *

Are you currently receiving unemployment?/¿Estás actualmente desempleado? *

Yes/Si No/No

If yes, how long?/Si es así, ¿cuánto tiempo? *

Have you experienced hardship due to COVID-19?/¿Ha experimentado dificultades debido a COVID-19? *

Yes/Si No/No

If yes, explain:/ En caso afirmativo explicar: *

If yes, please provide a brief description of the events surrounding the need for assistance related to COVID-19./ En caso afirmativo, proporcione una breve descripción de los eventos que rodean la necesidad de asistencia relacionada con COVID-19. *

Are you homeless or at risk of experiencing homelessness and housing instability?/ ¿Es usted una persona sin hogar o corre el riesgo de experimentar la falta de hogar y la inestabilidad de la vivienda? *

Yes/Si No/No

If yes, explain:/ En caso afirmativo explicar: *

Have you received a "Threat of Eviction letter?"?/ ¿Ha recibido una "carta de amenaza de desalojo"? *

Yes/Si No/No

Whose name is on the lease?/ ¿El nombre de quién está en el contrato de arrendamiento? *

In Whose Name are Your Bills?/ ¿A nombre de quién están sus facturas? *

Your Name/Tu Nombre Spouse's Name/Nombre de la esposa Other/Otro

Household Income Information

Are you employed?/ ¿Está usted empleado? *

Yes/Si No/No

Number of EMPLOYED adults in the household?/ ¿Número de adultos EMPLEADOS en el hogar? *

Total number of adults in the household?/ ¿Número total de adultos en el hogar? *

Number of minor children in the household?/ ¿Número de hijos menores en el hogar? *

Please list names, birthdates and schools of minor children in the household (if there are none, please put N/A)/ Enumere los nombres, las fechas de nacimiento y las escuelas de los niños menores en el hogar (si no hay ninguno, escriba N/A) *

FINANCIAL ASSISTANCE REQUEST/ SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA