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UNITED WAY OF FORSYTH COUNTY ASSISTANCE NETWORK
Shared Case Management Software – CharityTracker
RELEASE OF INFORMATION (ROI)/Permiso Para Divulgar lnformación
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Indicates required field
First Name/ Nombre
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Middle Name
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Last Name/ Apellido PATERNO y MATERNO
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Preferred Name/ Nombre Preferido
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Address/ Dirección
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City/ Ciudad
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Zip Code/ Código Postal
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County/ Condado
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Date of Birth/ Fecha de Nacimiento: MM/DD/YYYY
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SSN: Last 4 digits ONLY/ Número de Seguro Social: Solo los últimos 4 dígitos
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Telephone/ Teléfono
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Client ID from The Place Market Card (if known)/ ID de Cliente de la Tarjeta The Place Market (si se conoce)
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Email/ Correo Electrónico
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Is this your first visit?/ ¿Es esta tu primera visita?
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Yes/Si
No/No
Speaks English/ ¿Habla inglés?
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Yes/Si
No/No
Gender/ Género
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Female/Mujer
Male/Hombre
Employment/ Empleo
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Full Time/Tiempo Completo
Part Time/Medio Tiempo
Unemployed/Desempleado
Referred By/ Referido Por
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Church/Iglesia
Doctor/Médico
School Staff/Personal de la Escuela
Internet
Family/Familia
Neighbor/Vecino
United Way
St. Vincent de Paul
Friend/Amigo
Avita
Thrift Store/Tienda de Segundas
Repeat/Repetir
Other/Otro
Education/ Educación
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College/Universidad
High School-Incomplete/Secundaria-incompleta
High School/Secundaria
GED
Marital Status/ Estado Civil
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Married/Casado
Divorced/Divorciado
Single/Soltero
Widow/Viuda
Separated/Apartado
Ethnicity/ Etnicidad
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African American/Afroamericano
Asian/Asiático
Middle Eastern/Medio Este
Caucasian/Caucásico
Hispanic/Hispano
Native American/Nativo Americano
Pacific Islander/ Isleño del Pacífico
Other/Otro
List all household members living with you
Enumere todos los miembros del hogar que viven con usted
First Name/Nombre
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Last Name/Apellido Paterno
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Relationship/ Relación
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School or Employer/Escuela o Empleador
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DOB/fecha de nacimiento (mm/dd/yyyy)
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Age/Edad
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Additional Household Members and/or Notes
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The Place of Forsyth and Ric Rack welcome all Forsyth and Dawson County residents in need of assistance who meet certain criteria. To qualify for food and services at The Place, you must provide:
The Place of Forsyth y Ric Rack da la bienvenida a todos los residentes del condados Forsyth y Dawson que necesitan ayuda y que cumplen con ciertos criterios. Para calificar para alimentos y servicios en The Place, debe proporcionar:
Picture ID
(i.e. driver's license, passport, consulate ID)
/
Identificación con foto
(licencia de conducir, pasaporte, identificación def consulado)
Proof of Forsyth or Dawson County Residency
(i.e. lease, utility bill, vehicle registration, rent receipt)/
Comprobante de residencia en el condado de Forsyth o Dawson (es decir, contrato de arrendamiento, factura de servicios públicos, registro del vehículo, recibo de alquiler)
Proof of Income for the past 30 days for all individuals living in the household
(i.e. paystubs, Social Security Letter, Disability, Food Stamp letter, unemployment letter, TANF, WIC)
/
Comprobante de ingresos de los últimos 30 días para TODAS las personas que viven en el hogar (es decir, recibos de pago, carta del Seguro Social, discapacidad, carta de cupones de alimentos, carta de desempleo, TANF, WIC)
Upload Picture ID/ Cargar Identificación con Foto
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Max file size: 20MB
Upload Proof of Forsyth or Dawson County Residency/Cargar Comprobante de Residencia en el Condado de Forsyth o Dawson
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Max file size: 20MB
Upload Proof of Income #1/ Cargar Prueba de Ingresos #1
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Max file size: 20MB
Upload Proof of Income #2 /Cargar Prueba de Ingresos #2
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Max file size: 20MB
If you cannot upload the required documents, email them to
documents@theplaceofforsyth.org
. Please make sure you include your first and last name and date of birth with the documents.
Si no puede cargar los documentos requeridos, envíelos por correo electrónico a
documents@theplaceofforsyth.org
. Asegúrese de incluir su nombre, apellido y fecha de nacimiento con los documentos.
The
United Way of Forsyth County Assistance Network
,
hereinafter referred to as "CharityTracker"
, is a shared, computerized record keeping system that captures information about people experiencing need for emergency services, including but not limited to assistance with utility bills, medications, rent/mortgage payments, etc.
United Way of Forsyth County
(Administrating Agency) administers CharityTracker on behalf of participating agencies of the CharityTracker Assistance Network, including
The Place of Forsyth County, Inc.
(Participating Agency).
The
United Way of Forsyth County, en adelante "CharityTracker", utiliza Charity Tracker, un
sistema de mantenimiento de registros computarizado y compartido que captura información sobre personas que necesitan servicios de emergencia, que incluyen, entre otros, asistencia con facturas de servicios públicos, medicamentos, pagos de alquiler / hipoteca, etc. United Way del condado de Forsyth (Agencia Administradora) administra CharityTracker en nombre de agencias participantes de CharityTracker Assistance Network, incluido The Place of Forstyh County, Inc. (Agencia participante).
I understand that all information gathered about me is personal and private and that I do not have to participate in CharityTracker. I have had an opportunity to ask questions about CharityTracker and to review the basic identifying information, which is authorized by this release for the CharityTracker Assistance Network Participating Agencies to share. I also understand that information about non - confidential services provided to me by CharityTracker participating agencies may be shared with other CharityTracker Participating Agencies. This Release of Information will remain in effect for 3 years from the date noted under my signature at the bottom of this page unless I make a formal request to this Organization that I no longer wish to participate in CharityTracker.
Entiendo que toda la información recopilada sobre mí es personal y privada y que no tengo que participar en CharityTracker. Tuve la oportunidad de hacer preguntas sobre CharityTracker y de revisar la información de identificación básica, que está autorizada por este comunicado para que las agencias participantes de la red de asistencia CharityTracker la compartan. También entiendo que la información sobre los servicios no confidenciales que me brindan las agencias participantes de CharityTracker puede ser compartida con otras agencias participantes de CharityTracker. Esta divulgación de información permanecerá en vigor durante 3 años a partir de la fecha indicada bajo mi firma en la parte inferior de esta página, a menos que haga una solicitud formal a esta Organización de que ya no deseo participar en CharityTracker.
I authorize
The Place of Forsyth County, Inc.
, as a CharityTracker Participating Agency, to share my basic, identifying and non-confidential service transactions/information with other CharityTracker Participating Agencies. I authorize the use of a copy of this original to serve as an original for the purposes stated above. I further authorize
The Place of Forsyth County, Inc.
(Participating Agency), as a CharityTracker Participating Agency, to share my household’s/dependent's basic, identifying and non-confidential service transactions/information with other CharityTracker participating agencies.
Autorizo a The Place of Forsyth County, Inc., como agencia participante de CharityTracker, a compartir mi informaci6n /transacciones de servicios basicos, de identificaci6n y no confidenciales con otras agencias participantes de CharityTracker. Autorizo el uso de una copia de este original para que sirva como original para los fines indicados anteriormente. Ademas, autorizo a The Place of Forsyth County, Inc. (agencia participante). como agencia participante de CharityTracker, a compartir la informaci6n / transacciones de servicios basicos, de identificaci6n y no confidenciales de mi dependiente con otras agencias participantes de CharityTracker o referirse a otras agencias segun se considere apropiado .
Client and/or Parent-Legal Guardian's Authorizing Signature - Type your name/ Firma de autorización del cliente y / o padre-tutor legal: escriba su nombre
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Today's Date/Fecha
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