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SOLICITAR UNA CITA
Informacion General
Para recibir asistencia, debe tener una entrevista con un trabajador social
solo con cita previa. Si está interesado en programar una cita, complete la información a continuación.
El solicitante debe vivir en
el condado de Forsyth
. Si la residencia principal no se encuentra dentro del Condado de Forsyth, llame a
United Way al 211 (sin cargo)
para una agencia que atiende su área.
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Last
Numero de telefono
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Correo electronico
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Fecha da Nacimiento
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Emergencia causando la necesidad para ayuda
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No trabajo
Trabajo insuficiente
Gasto inesperado
Razon medica
Otra
Asistencia Solicitada
*
Renta
Agua
Electricidad
Gas
Entrevista para comida y ropa solament
Otra
¿Si para los servicios públicos, lo que es la cantidad vencida?
*
Si para el alquiler, ¿cuál es la cantidad adeudada por "amenaza de desalojo carta "?
*
¿El bil esta en su nombre o de su esposo/a?
*
Tu Nombre
Esposo/a
Otra
Ingresos
¿Ud. trabaja?
*
Si
No
¿Numero total de adultos en el hogar?
*
¿Cuantos trabajan?
*
¿Numero de los niños menores de edad en su hogar?
*
Por favor, hace una lista de los niños menores de edad con sus nombres, edades, y las escuelas que assisten (si no tiene niños menores de edad, ponga N/A)
*
¿Numero total de personas viviendo en su hogar?
*
¿Indique todos los ingresos adicionales que la correspondan en su hogar?
*
Manutencion de los Ninos
Pension
Segura Social
SSI-Ingreso Suplementario de Seguridad
SSDI-Seguro Social para Discapacitados
TANF-Ayuda Temporal para Familias Necesitadas
Beneficios de Desempleo
Estampillas de Comida
Medicaid
WIC-Ayuda Suplementaria para mujeres, bebes y ninos
Section 8-Ayuda del Bobierno para la renta
Arrendamiento de casas o sub-arrendamientos de habitaciones
Ninguno
Otra
*The Place require un aviso de 2 horas minimas para cancelar su cita.
*Si no trae la documentación requerida puede resultar en la cancelación de su cita.
Marque el cuadrado por favor
*
Acepto los términos y condiciones anteriores
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