Solicitar Una Cita

Para recibir asistencia, debe tener una entrevista con un trabajador social. Complete la información a continuación.

El solicitante debe vivir en el condado de Forsyth o Dawson. Si la residencia principal no se encuentra dentro del Condado de Forsyth o Dawson, llame a United Way al 211 (sin cargo) para una agencia que atiende su área.

Direccion de Casa *

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Numero de telefono *

Correo electronico *

Fecha da Nacimiento *

Los ultimos cuatro numberos del seguro social: *

Asistencia Solicitada *

Renta Servicios públicos (luz, gas, agua, etc) Otra

¿El bil esta en su nombre o de su esposo/a? *

Tu Nombre Esposo/a Otra

Si para el alquiler, ¿cuál es la cantidad adeudada por "amenaza de desalojo carta "? *

¿Numero total de adultos en el hogar? *

¿Numero de los niños menores de edad en su hogar? *

Por favor, hace una lista de los niños menores de edad con sus nombres, fechas de nacimiento, y las escuelas que assisten (si no tiene niños menores de edad, ponga N/A) *

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